Роль подологии в лечении грибка ногтей
Должен ли мастер педикюра или подолог отказать в приёме пациенту с подозрением на онихомикоз или с подтверждённым онихомикозом? Можно ли говорить о роли подолога в лечении грибка ногтей или эта роль искусственно пропагандируется самими подологами? Являются ли усилия подологов по лечению грибка благом и дополнительным шансом для пациентов либо «подологи», напротив, вводят в заблуждение потребителей и незаконно предоставляют медицинские услуги?
Как часто бывает, объективный ответ на эти вопросы находится где-то посередине между двумя крайними точками зрения. При том, что уровень грамотности и образования российских подологов действительно остаётся относительно низким, невозможно отрицать тысячи примеров эффективной помощи подолога в решении медицинских проблем. Независимо от того, какую позицию займёт законодатель, интерес и доверие населения к подологическим услугам растёт, люди достаточно объективно «голосуют ногами», всё чаще обращаясь к подологической помощи. Поэтому я предлагаю обсуждать не запреты для подологов, а способы улучшения их работы. (Содержание принятого в 2018 году ГОСТа Р 58091-2018 мы по разным причинам не можем считать мнением законодателя: документ юридически «сырой», содержит противоречия действующим нормативно-правовым актам и, вероятно, будет оспорен или скорректирован; ГОСТ широко не обсуждался и не является продуктом отраслевого консенсуса, а ориентируется на частное мнение узкого педикюрного «актива», не говоря уже о добровольности его применения)
Онихомикоз является опасным инфекционным заболеванием и, следовательно, требует лечения у дерматолога. Однако на практике есть ряд причин, по которым пациенты остаются неудовлетворёнными ходом или результатами дерматологического лечения и ищут альтернативные возможности.
Считаю возможным ввести в обиход термин «подологическое лечение» или «подологическая помощь» для обозначения альтернативных подходов к решению проблемы некоторых патологий стопы.
Подологическое лечение – совокупность немедицинских действий и манипуляций, выполняемых в кабинете педикюра, производимых без применения медикаментов и запланированного нарушения целостности кожного покрова, и направленных на улучшение патологических состояний стопы в целом, а также кожи или ногтей стопы.
Данное определение не обладает широкой известностью и не имеет подтверждения в нормативно-правовых актах РФ. Оно является лишь рабочим предложением для всех, кто формирует российскую подологию и стремится к её дальнейшему развитию.
Предложенное определение подразумевает, что подологическая помощь не является лечением в классическом медицинском смысле, исключает ряд рисков, характерных для классического лечения и, следовательно, не требует лицензирования и осуществляется специалистами без медицинского образования.
Как и остальные педикюрные мероприятия, все манипуляции подологического лечения должны производиться только в границах мёртвых тканей: ногтевой пластины и рогового слоя эпидермиса.
По сравнению с медицинским лечением возможности подологической помощи достаточно скромные и распространяются лишь на несколько видов относительно «неопасных» патологий: мозоли и гиперкератоз, вросший и деформированный ноготь, ониходистрофия и онихомикоз, деформации пальцев стопы и несколько других. В данной статье о плюсах и минусах подологического лечения мы рассуждаем применительно к онихомикозу.
К мероприятиям «подологического лечения» онихомикоза можно отнести:
- атравматичное механическое удаление части ногтевой пластины;
- педикюрное удаление околоногтевых ороговений, сдерживающих нормальный рост ногтя;
- вычищение рыхлых подногтевых кератиновых масс – продукта паракератоза ногтевого ложа;
- апликации отшелушивающих повязок, в том числе, на основе концентрированной мочевины;
- домашнее применение растительных и косметических средств с противогрибковым эффектом (в том числе, на основе масла чайного дерева и монарды, прополиса и др.)
- (возможно, применение фотодинамического воздействия, которое можно отнести как к дерматологическому, так и к подологическому лечению)
С уважением к дерматологам, признавая интеллектуальное превосходство дерматологии над подологией, мы не можем игнорировать факторы, которые вынуждают некоторых пациентов с онихомикозом обращаться к альтернативной, в том числе, подологической помощи. Итак, предпосылки для существования спроса на подологическое лечение онихомикоза таковы:
- непризнание своего заболевания, отсутствие мотивации для обращения к врачу и лечению
Грибковая инфекция ногтя не болит и никак не беспокоит многих пациентов, оставаясь долгое время лишь косметическим дефектом. Отсутствует угроза жизни и здоровью. Поэтому многие пациенты не имеют мотивации для обращения к врачу.
- неприятие предложенных врачом способов лечения
Согласно принятым стандартам, большинству пациентов с онихомикозом предлагается системное лечение в виде приёма таблетированных антимикотиков либо комбинированная терапия. Многие пациенты не без оснований относятся к приёму таких препаратов настороженно, считая их крайней мерой, и не желают подвергать свой организм воздействию тяжёлых побочных эффектов. Для некоторых пациентов системное лечение прямо противопоказано (беременность, лактация, сопутствующие заболевания)
- неудовлетворённость результатами дерматологического лечения
В 50% случаев у пациентов, обратившихся за лечением онихомикоза, грибковая инфекция присутствует на фоне ониходистрофии, то есть нарушения роста ногтя. Причиной обращения таких пациентов, как правило, является внешний вид ногтя, то есть косметический дефект. Результат дерматологического лечения таких пациентов, вероятно, не удовлетворит, так как доказанное отсутствие в ногте патогенной микрофлоры не приведёт к желаемому визуальному улучшению. Иными словами, пациент хотел купить красивый ноготь, а получил вероятное уничтожение микрофлоры.
- отсутствие динамики или вялая динамика состояния ногтей вследствии плохой пенетрации наружных антимикотиков
Как известно, ногтевой орган представляет собой структуру, в которую затруднено проникновение веществ извне. Фармакомпании постоянно разрабатывают новые действующие вещества, конкурируя за достижение лучшей эффективности. В лабораторных условиях их эффективность подтверждается. Но на практике без регулярной механической зачистки ногтя эти медикаменты почти не проникают туда, где они должны действовать.
- отсутствие в медицине навыков отращивания здоровой ногтевой пластины
В ходе лечения онихомикоза значительная часть ногтя спиливается и может отсутствовать в течение продолжительного времени. Это может приводить к деформации отрастающего ногтя и ногтевого ложа. Чтобы избежать побочных эффектов, необходимы мероприятия по нормализации, т.н. «отращиванию» ногтя. В подологии для этого применяют консервативную обработку (удаление околоногтевых ороговений), тампонаду, ортониксию и протезирование ногтей. Дерматология, как правило, не предлагает такого долечивания. Пациент избавляется от грибка, но остаётся с новыми дефектами: ониходистрофией, онихогрифозом, онихолизисом.
- рецидивы после завершения лечения
Классическое лечение онихомикоза происходит в течение продолжительного времени, от нескольких месяцев до нескольких лет. За этот период патогенная микрофлора успевает адаптироваться к ухудшению условий обитания, в том числе, в форме спорообразования. Поэтому после избавления от клинических проявлений онихомикоза необходим период наблюдения и долечивания. Отсутствие дальнейшего наблюдения может приводить к повторному ухудшению состояния ногтей и рецидиву. Рецидив демотивирует пациента и дискредитируют в его глазах применяемое лечение, а также разрушает авторитет дерматолога.
Таким образом, не просто по прихоти самих подологов или компаний-поставщиков подологического оборудования, а объективно «снизу», от населения, формируется запрос на подологическую помощь в лечении онихомикоза.
Преимущества подологического лечения онихомикоза перед медицинским таковы:
- оптимальные возможности для ранней диагностики
Подолог или мастер педикюра регулярно наблюдает состояние ногтей и может достаточно рано заметить их характерные изменения и инициировать уточнение диагноза. Напротив, обращение к дерматологу вероятно состоится на более тяжёлой стадии заболевания.
- оптимальные возможности для взятия материала для лабораторного исследования
Как известно, самый репрезентативный материал для лабораторного исследования берётся на границе визуально здорового и пораженного ногтевого материала. Не на поверхности, а в глубине ногтевой пластины. Наличие аппарата и фрез значительно улучшает шансы на взятие материала, результат исследования которого окажется достоверным.
- отсутствие побочных эффектов
Подолог не применяет «тяжёлое вооружение». В худшем случае его действия просто не дадут никаких результатов. Результаты лечения у дерматолога также не гарантированы, но применяемые виды лечения имеют тяжёлые побочные эффекты и противопоказания.
- больше возможностей для исчерпывающей консультации
Средний приём одного пациента у подолога длится около одного часа, что в разы больше длительности приёма у дерматолога. Кроме того, подолог лишён нагрузки по ведению обширной документации. В результате, при наличии у подолога достаточной квалификации (что есть не всегда), у него есть больше возможностей для разъяснения сути заболевания, вариантов лечения, прогноза, объяснения рисков и противопоказаний – то есть той необходимой пациенту информации, на которую у дерматолога физически не хватает времени.
- увеличение эффективности любой формы лечения онихомикоза
Для подолога не представляет большой сложности атравматичное удаление разрушенной части ногтевой пластины – так называемая «зачистка». Она выполняется с помощью вращающихся инструментов и аппарата, оптимально подходит для этого педикюрная техника со спреем. Регулярная зачистка сокращает объём поражённого ногтевого материала, устраняет благоприятные для микрофлоры полости в структуре ногтя и ногтевого ложа, способствует лучшему проникновению в ноготь любых медикаментов. Не конкурируя с дерматологическим лечением, подологическая помощь может сделать его более эффективным, ускорить ход лечения, сделать визуальный результат более приемлемым для пациента.
Разумеется, у подологического лечения также есть недостатки:
- отсутствие возможности поставить или уточнить диагноз, отсутствие прямой связи с лабораторией
- недостаток медицинских знаний, в том числе для дифференциальной диагностики, а также о рисках и взаимосвязях онихомикоза с другими заболеваниями
- отложенное начало дерматологического лечения в случае неудовлетворительных результатов лечения подологического
- невозможность оказания услуг по полису ОМС
Выводы
Дерматология и подология обладают своими сильными сторонами в лечении онихомикоза. У дерматологов есть академические знания и современные возможности для диагностики и построения плана лечения. В активе у подологов – наличие оборудования и инструментов, знания, полученные эмпирическим путём и навык работы руками.
В идеале каждый специалист должен заниматься тем, в чём он силён. С одной стороны, руководящая роль врача в данном тандеме неоспарима. С другой стороны, простые, но совершенно необходимые для успешного лечения действия, например, опиливание микозного ногтя, самый средний педикюрист выполнит лучше блестящего дерматолога. Поэтому скоординированное лечение силами дерматолога и подолога даёт наилучшие результаты.
Возможно, Вы ожидали прочитать в данной статье о том, как именно мастеру педикюра осуществлять подологическое лечение онихомикоза. Где подробное описание лечения, включая указания фрез, оборотов и направления движения инструмента, названия препаратов, дозировка и частота использования? Мы осознанно не указываем в статье информацию такого рода. Половинчатое знание хуже незнания, так как вселяет ложную уверенность в своих силах. Специалисты, желающие заниматься подологией, должны учиться, тратить своё время, силы и средства для достижения качественного профессионального роста. Рост числа «подологов», получивших «квалификацию» в журналах, на выставках, в youtube или instagram, дискредитирует и этих «подологов», и их более ответственных коллег.
Для признания медициной возможностей подологии и построения успешного междисциплинарного сотрудничества нам всем необходимо учиться, увеличивать продолжительность обучения подологов и проявлять максимальную скромность в общении с коллегами.
Михаил МИХЕЕВ,
руководитель учебного центра Podoinstitut, Москва